DRG实施后，一位三甲医院院长找到风湿科主任说：「你看，你们科长年亏损。」

(相关资料图)

主任答：「院长，你看我们都亏，要不你把我们撤了算了。」

这下，院长着急了：「不能撤，你们是省级重点学科，不能撤！」

这是一个发生在医院里的真实故事，也是DRG下风湿免疫学科发展受阻的缩影。

「从目前辅导的400多家医院看，DRG下风湿科基本都是亏损的。」DRG研究与实践联盟理事长左华告诉健康界。

这在某三甲医院风湿科主任口中也得到了印证，他对健康界表示：「2021年启动DRG正式付费后，我们科第一个月就亏损了十多万。」

风湿科（也有称风湿免疫科）在国际上已有上百年的发展史，但在我国内科学中却是最年轻的一个专业学科。

风湿免疫疾病可以分为10大类，包括100多种疾病，是综合医院中病种最多的学科之一。北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国曾介绍，「中国风湿免疫疾病患者加起来超过一个亿。」

这相当于14人中，就有一人患病。

与此同时，风湿免疫患者面临大量未满足的需求。国家风湿病数据中心(CRDC)数据显示，中国类风湿关节炎治疗的达标率只有8.6%。2019年，登记注册的风湿免疫病专科医生仅7000余名，平均约每20万人口才能拥有1位风湿免疫疾病专科医师。

2019年10月，国家卫健委重磅文件落地，给风湿免疫科带来好消息——按照《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》要求，三级综合医院原则上应当设立独立的风湿免疫科室，鼓励有条件的二级综合医院设立独立的风湿免疫科。

然而在实际落地3年后，风湿免疫科药占比高、检查检验占比高，但操作性收入少的特征成了科室发展的最大桎梏。

尤其是在DRG/DIP医保支付方式改革下，风湿科普遍权重（RW，反映疾病资源消耗程度）、病种组合指数（CMI，代表某病组难度系数）低。

一个需求旺盛的科室为何成为了院长眼中的「问题科室」？DRG下，风湿科的发展要怎么办？

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药占比、检查检验占比难降

风湿类疾病，被喻为「不死的癌症」。很难根治、治疗周期长、伴随慢性疼痛，是风湿病的特征。

作为以慢病为主的内科科室，风湿科有着药占比、检查检验占比高的特征。

这是因为风湿科患者的诊断主要依赖检查检验的数据，包括生化检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能等）、血清学检查（类风湿因子、补体C3C4、循环免疫复合物、免疫球蛋白等）、影像学检查（X线、CT扫描、超声、MRI扫描、PET-CT等）等。

而确诊后的治疗又以药品为主。山东大学齐鲁医院风湿科主任丁峰告诉健康界，内科病基本都以传统的药物治疗为主。进入21世纪后，肿瘤、免疫等慢病是创新药的研发趋势，免疫检查点疗法（如PD-1、CAR-T等）是当下最热的新药研发方向之一。

而风湿病，多数都是因免疫系统紊乱导致的疾病，恰恰是引入创新药数量最多的科室之一。因此科室药占比一直不低。

来自《协和医学杂志》近期刊发的文章显示，以风湿病最常见的代表「系统性红斑狼疮」为例，数据显示患者每月用于疾病的支出约为1000-5000元，其中药费占比59.49%，检查费占比19.07%。

也就是说，患者用于药品和检查检验的治疗费用高达78.56%。

在带量采购和药品零差率等政策下，医院还要为人员、物力、电力的投入和药品损耗买单。因此，药/检查检验占比较高的风湿科，自然就更容易成为院长眼中的「成本科室」。

「吃亏」的风湿科不仅容易亏损 而且DRG关键指标也普遍不理想

对于合并症众多的风湿科而言，面临着主要诊断权重不高、不能反映疾病全貌的困境。因此在DRG下，很「吃亏」。

相对权重（RW）是DRG的一个关键指标，反映的是该DRG组的资源消耗相对于其它疾病的程度。

慢性炎症性肌肉骨骼结缔组织疾患是风湿科中常用的ADRG之一。其对应的风湿免疫科疾病主要为系统性红斑狼疮、成年型斯蒂尔病、皮肌炎、干燥综合征等。

某市公布的2022年医保DRG付费权重明细表显示，涉及风湿科常见疾病的分组，权重普遍在1以下。上述ADRG分组的权重仅在0.7535-0.8973。

但往往风湿科患者又以疑难杂病为主，丁峰介绍，风湿患者合并肺间质纤维化、脏器损伤的非常多，其疾病表现与皮肤、神经、心、肝、脾、肺、肾都相关。

有风湿科主任向健康界举例介绍，要确诊一个已经有血液系统损害的红斑狼疮患者，一套检查下来就得两三千，再结合疾病本身的免疫系统检查，最后治疗费往往会超出医保支付标准。

风湿科疾病权重与科室收治患者情况不对等，一方面和学科特征有关。

DRG是按照解剖学分类，而并非医院常见的临床学科分类。侵犯关节、肌肉、骨骼和关节周围软组织的风湿免疫疾病，往往和骨科分在同一ADRG组里。

但相比骨科，风湿科并发症、合并症多，且以药品和检查检验为主、操作少，并不占优势。

另一方面，权重测算计算的是该DRG组的平均费用，不考虑患者的就诊科室及不同级别医院中患者病情复杂程度。

而风湿科这一年轻学科大多分布在三级医院，二级占比很少、基层几乎没有，最复杂的患者都转入风湿科，资源消耗多，但却因同一病组中其他科室例数多、均费低，而被摊平。

「我命由天不由我，风湿科病组的权重不是风湿科决定的。」左华进一步解释风湿科面临亏损的原因，一方面风湿科患者不一定在风湿科就诊，治疗不规范等原因拉低了病组次均费用；另一方面风湿科所在的病组中，其他科室（如骨科）例均费用偏低。

病种权重普遍不高下，风湿科的CMI值也很难提高。这是因为「某科室的CMI=∑某科室的工作权重/该科室的全部病例数」，分母不变，分子偏小，CMI值偏低。

健康界了解到，即便是区域龙头三甲医院，风湿科的CMI值也普遍不高，通常在0.8-1.1之间。

然而，作为衡量医疗服务技术难度的重要指标，CMI值屡次出现在国家卫健委发布的《三级医院等级评审标准（2020版）》、三级公立医院绩效考核以及公立医院高质量发展试点医院5项考核指标等多份考核文件中。

因此，医院管理者非常重视科室CMI情况，山东大学齐鲁医院（青岛）副院长孟祥水曾在2022年健康界云峰会上如是介绍：

CMI值高、科室有盈余，应当优先发展；

CMI值高但亏损，应当重点扶持、优化；

CMI值低、又亏损，应当适度限制，使科室处于合适的规模。

（详见《医院科室大幅亏损？DRG/DIP后，学科建设怎么办？》）

所以摆在科主任面前的难题在于，风湿科不仅容易亏损，而且DRG中的关键指标（如权重、CMI、平均住院日等）也普遍不理想。

同样的困难不仅存在于风湿科中。

武汉大学人民医院（又名湖北省人民医院）副院长沈波告诉健康界，风湿科手术操作少，以药物治疗为主，在DRG和药品零加成下肯定是亏的。

「风湿科、内分泌科等大内科都将面临这一问题。」沈波介绍。

科主任担心：亏损会影响学科发展和科室建设

健康界了解到，有医院出于运营和管理考虑，仅设置了风湿科门诊，但并没有病房。

有医院管理者告诉健康界，风湿科患者不仅平均住院日长，又以服药为主。而药品零加成下，医院的收入主要来自检查检验和医疗服务费用。

「手术科室的病床一年产值一两百万。但是内科科室每天只能收几十块钱床位费的话，医院运营效率会受很大影响。」上述管理者介绍。

但在临床看来，医院设置风湿科病房，有其必要性。丁峰介绍，风湿病不是单纯的慢性病。稳定期患者，长期居家服药没问题。但是总有控制不好、急性发作的病人。而且，风湿科患者治疗过程中往往都要服用免疫抑制剂，容易引发合并感染的副作用。

「风湿科患者出现了感染，不能推到感染科去，因为患者往往还会合并肺间质纤维化、脏器损伤等，治疗很复杂。」

风湿科不受重视，还体现在医院规培场景中。山东大学齐鲁医院风湿科是山东省住院医师规范化培训基地，每年培训全科医师和风湿科专科医师50余名。

丁峰介绍，医院给风湿科的规培医生不算多，但是按要求风湿科规培时间为3个月，和心脏科、肝脏科这些大科室是一样的。有规培主任不理解道：「你们这个『小科室』，还能有这么长的规培时间？」

丁峰总半开玩笑地回答：「你搞错了！光规培风湿科这一门，就能学好了。」

言下之意是，风湿科表现和身体各部位相关，真正想做好，不是容易事儿。

DRG全城「同病同价」的设计本是为了推动分级诊疗——合理促进常见病、轻症患者有效流向二级或一级医疗机构。但是在风湿科，这一设想似乎也很难实现。

「不是不想转，但基层能力有限。」丁峰无奈道。

一组2019年的数据显示，我国2400多家三级医院中，仅1/3的医院有风湿免疫专科，当年全国拥有风湿免疫专科的医院仅1100多家。也就是说全国72%的风湿免疫专科集中在三级医院，基层储备不足。

对于定位于治疗急危重症的三甲医院来说，收治红斑狼疮等并发症多的疾病，医院反而亏损更严重。

科室亏损，不免让科主任担心是否会影响学科发展和科室建设。

有科室主任对此很困惑，学科建设跟DRG付费的要求不一致：风湿科关节炎、干燥综合征更赚钱，但光收关节炎的病人，风湿科的未来是没前途的。

围绕着风湿免疫科的现在与未来，健康界推出系列报道，请关注明天发布的《跟医保沟通，风湿免疫科要抓住哪些要点？》。