经济观察报 记者 瞿依贤 9月6日晚，国家医保局公示了2022年国家基本医保目录调整通过初步形式审查的药品名单。这也意味着，一年一度的医保谈判即将正式开始，中国的创新药马上面临年度大考。
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国家药监局2021年审评通过47个创新药，再创历史新高，高速发展的创新药行业对可支付提出了更高的要求。一款新药研发成功、获批上市，各方都希望能最大程度惠及患者，这其中，医保谈判是最重要的一环。
对于创新药企业来说，医保谈判提供了机会，但业内普遍认为，医保谈判依据的“信封价”太低影响了企业的利润，从而影响了创新的可持续发展。
在资本市场比较消极、“出海”话题热议的当下，讨论中国创新药的支付问题尤其有现实意义。
经济观察报以创新药支付改革为主题，邀请了6位嘉宾针对以上议题共同讨论，他们是：
宋瑞霖，中国医药创新促进会执行会长
陶立波，北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员
李宁，君实生物首席执行官
崔昳昤，和黄医药资深副总裁
祝刚，亚盛医药首席商务官
钱叶，镁信健康副总裁
创新药支付改革背后的细分议题包括了医保谈判的“信封价”如何得出、药物经济学如何测算、动态报销比例是否可行、多方支付体系如何搭建、医保谈判准入机制如何完善等。
以下摘自8月30日对话实录：
文钊（经济观察报执行总编辑）：今天是【国药维新】系列沙龙的第一场，经济观察报一直很关心创新药的话题。
我个人理解，一方面，对于正在与病痛斗争的病患和他们的家属来说，他们期望更多的创新药能够更快、更便捷地进入市场，进入医保，进入医院，对他们来说这意味着重获健康，重获生命，回归正常生活。另一方面，我们需要鼓励更多的药企、科学家，让他们愿意投入创新药领域，让真正的创新者得到应有的回报，形成一种正向的激励机制。
从这两方面看，我们需要建构一套完整的制度体系，在鼓励创新的同时也不断满足市场的需要，今天讨论的创新药支付改革，就是这个努力的一部分。
一、医保谈判如何影响企业
宋瑞霖：中国的医药创新还很年轻，才走过十几个年头，但这十几年发生了天翻地覆的变化。必须要说，这种变化也给整个体系带来了一些新的问题，因为成长得太快，跟创新配套的制度还没有同步配套，所以就出现了我们今天的主题——医保支付。
我们的医保支付过去不是为创新药准备的，更多是为仿制药准备的，所以我们很习惯于做集采，很习惯于去压价，很习惯在竞品之间去寻找机会。
但是创新是建立在专利基础上的，而专利意味着专有市场权，所以如何让中国的医保与中国的创新态势匹配起来，不仅是医保面对的问题，也是创新药企业必须面对的市场变化。
到2022年，中国的医药创新进入了一个新的拐点，这个拐点就是我们到底要什么样的创新？我们是为了创新而创新，还是为了满足临床需求而创新？这个问题重新回到了桌面上，我们原来是解决“从无到有”，现在要解决“从有到优”，这就是中国医药产业现在面临的转型。
转型的过程中，怎么让全社会理性看待创新，用创新的思维来对待创新，这是今天必须讨论清楚的问题。
国家医保局从2018年成立之后做了大量的工作。我们曾经7年半没有调整过医保目录，这对中国医药产业是巨大的压力，因为不调整目录就丧失了目录的调配功能。国家医保局成立之后，着手医保支付制度的改革，在创新领域的步子也迈得很大，一开始规定两年调整一次，后来变成一年调整一次，再后来又变成从医保目录调整文件颁布之日起，此前批准的创新药都可以来参与谈判，这“三部曲”是国家确立的创新驱动战略在医保政策上的体现。
那现在为什么大家还有诸多问题、诸多不满和诸多期待，这就是说，我们的工作要细化了。
现在的“三医”，医保、医药与医疗在方向目标上是一致的——为临床需求得到满足而努力，或者说做真正的创新来填补临床空白。我们做一些me-too药物来实行有效的临床替代，这一点大家没有异议，但是如何看待创新药的价值，如何合理确定它的价格，用什么样的方式来真正使老百姓得实惠、企业谋发展，这是一个平衡。
现在要讨论的不是谁反对创新，没有人反对，大家都是创新的积极拥护者和推动者，但是如何真正让创新达到我们的目的，用最小的成本实现最高的产出，这是我们要思考的问题。
陶立波：国家医保局成立后在医改方面的推进是相当明显的。从经济学视角来看，国家医保局在管理医药价格体制，有价格管理权，无论是药品集采还是新药谈判，都在追求有限资源有价值的购买。
对于有很多同质化竞争的仿制药，主要方法是竞价集采，谁的价格低就采购谁。对于独家创新的药品，显然不可以采用生硬的价格竞争，于是使用一对一价格谈判。现在谈判窗口每年都打开，创新药获批之后都有机会进到医保目录。进入机会是有的，只是从卫生经济学角度，要取得一个合理的价格。
这个价格应该怎么产生？很多厂商反映“信封价”偏低，但问题是怎么才叫不偏低？怎么知道合适价格在哪里？
现在医保谈判中，厂商基于内部成本测算可以对自己的报价有一个判断。但是对于医保而言，医保不掌握药品的具体信息，也不知道厂商内部成本是怎样分摊的，但又要有一个合理的价位来开展谈判，这对医保也是一个很大的挑战。
现在采用的方法是专家学者充分参与，采用若干维度（包括国际比价、已有市场价格、成本效果分析、预算冲击分析等）来得到一个第三方计算得出的价格。这个价格装在信封里面，最后谈判官用这个价格去和厂家谈判，如果厂商的报价高于这个价格可能就谈不成，如果厂商的报价接近或者低于这个价格就能谈成。总之，这里面的核心问题是谈判底价的形成问题。
现在这套体系，我认为方法学上已经比较成熟，但确实还有很多具体技术问题需要进一步的改善，使得谈判底价的测算能够更加合理。我们当然希望促进创新药的发展，这需要各方相互妥协、互相促进，比较复杂。但我相信管理部门会有智慧找到合适的方法，学术界也在努力探讨合适的方法，未来的做法会越来越规范。
李宁：医保谈判对创新药企业来说，机遇肯定大于局限性。2015年以来，我们国家建立了医保主导创新药谈判的机制，之前医保目录7年没有变更，这种停滞不前对整个行业的发展是有限制的。
谈判机制建立了以后，给创新药带来的好处是，进了医保目录以后，在医保落地执行的过程中，可以逐渐提升市场占有率。这样一来，企业在研发过程中就会有比较合理的预期：我的研发成果到底能不能够落地、能不能够反哺研发、能不能够获得相对快速的回报？预期是非常重要的，如果没有一个好的预期，就无法对整个研发做比较合理的规划；如果有预期，鼓励企业创新的目的就达到了，这也就是为什么2015年以后企业创新热情提高了。
但是谈判带来的另一面是，准入也意味着降价。那么到底降多少是合理的？在不同的位置上，大家考虑的着力点是不一样的。企业想尽量保证有合理的利润空间，而医保采购则希望价格尽可能低。
从国内生物医药企业同行的一些反馈来看，大家总的感觉，进医保以后定价还是偏低，特别跟欧美药企在中国已经销售了5年、10年甚至20年的药相比，定价基本上是欧美创新药定价的1/5到1/10，不太可比。这不仅仅是价格的问题，更是对创新药价值认可的问题。
目前像一些靶向治疗、PD-1类免疫治疗都是多适应症，也就是说，第一个适应症出来以后，还会有第二个、第三个适应症……多适应症产品每次参与医保谈判都要降价。
我们也理解，医疗保险的核心功能是保基本，大家都想用最少的钱办最好、最大、最全的事，但医保的延伸功能影响产业的发展。我们国家的创新药企业绝大多数还是相对新的中小企业，如果仅仅聚焦价格，而不关注创新者、科学家的积极性和产业的健康发展，最后损害的还是患者利益。
还有一个情况是，医保谈判虽然为创新药提供了迅速放量的可能性，但进医保并不意味着自动就可以快速落地，快速实现医院准入，甚至进了医保患者也不一定能用上药。
现在很多企业进入了一个循环：每年都在医保谈判——谈成后需进行医院准入工作，前一轮医院准入工作还没有完成，或者医院还没有开启药事会，新一轮谈判和降价又即将来袭。在价格已经非常低且还没完全市场运行的情况下，该部分所带来的成本也非常大。
针对这些问题，管理部门也出台了一些措施，比如，2021年5月出台的“双通道”机制，目前实施了一年多尚在摸索阶段。特别对于注射液这类特别剂型的新药，在社会药房供给的模式下院外用药可能存在一定风险，输注渠道还没有落地解决。
诸如此类的问题还需要整体政策的协同，共同出台解决方案，通盘考虑才能够解决，才能够使企业有持续创新的动力。
崔昳昤：首先，创新药品通过医保谈判进入医保目录，能够让患者尽快受益，其次，通过进入医保目录后快速进入医药市场，创新药能够获得更多真实世界数据，从而优化用药方案和安全性数据，形成从实验室到临床实践的良性循环。从企业的角度看，进入国家医保是期望以价换量，通过放量来弥补降价后的利润损失。但从历年数据看，部分药品实现了放量，但仍有一些药品表现不及预期。现实中不少进入目录的产品依然存在进院难、落地难的问题。
以和黄医药为例，现在有三个创新药已经上市，其中两个产品——呋喹替尼和索凡替尼已经进入了国家医保，第三个产品赛沃替尼今年要进行医保谈判，这项创新成果填补了全球空白，为临床医生提供了更多帮助患者战胜病魔的武器，创新药的可及性是临床应用的关键，如果可以用合理的价格进入医保，最终可以惠及更多的中国患者，这也是我们创新药企业的愿望。
对企业来讲，进医保肯定是首选，大家希望进入医保以后能够以价换量，来获得利润空间。从我们公司两个已经进入医保的产品来看，基本上降价50%、60%，价格降幅还是企业能够接受的，进入医保后销售增量也还不错，但在进院问题上同样面临着困难，远远没有达到创新药造福更多患者的预期，这是非常可惜的。
医保谈判最好的结果是多方共赢，即医保能够承受、老百姓也用得起、企业同时也有利润空间，为后续发展储备后劲。这样才能实现创新的可持续和百姓用到好药的目标。
关于医保定价的局限性，还有一个全球化的考量。和黄医药今年8月公布了一项好消息，呋喹替尼用于治疗转移性结直肠癌的一项全球三期研究达到主要终点，创新药出海的脚步在加快。与所有创新药企业一样，创新药更大的市场是在全球。那么中国的医保定价是不是会对未来在全球的定价产生影响？这是必须考虑的问题。
医保谈判是资源决定战略，还是战略决定资源？医保谈判不能光想着解决一时的需求，应该从国家战略的角度去考虑长远的需求。如果企业创新药降价幅度很大，企业没有合理的利润空间，那未来成长的后劲在哪里？如果创新药没有很好的市场表现，企业不盈利的话，资本市场怎么看？如果资本市场不再看好创新药这个领域，创新药研发的融资就成了问题，创新可能就无法持续，也不能实现造福更多患者的愿望和目标，因此医保谈判是一个系统问题，更应该从中国的创新战略方向去考虑。
祝刚：亚盛的第一个产品——奥雷巴替尼，中国是全球第一个上市的国家，是针对T315I突变慢性粒细胞白血病在中国唯一的TKI药物，去年11月在中国获批，今年即将参与国家医保谈判，我们是非常期待的。
医保目录动态更新这件事做得非常好，给予创新药上市后尽快纳入国家医保报销的机会。
从亚盛来说，这是第一款自主研发全球布局的靶向药物，中国是第一个上市的国家，在东欧、西欧、北非、北美、澳洲等地我们未来几年大概率都会获批，这些国家的定价不一定直接参照中国的支付价格，但是它们肯定要看中国的价格。
我们的第一个顾虑在于，医保的价格会限制国际化布局。我们也做了简单的调研，埃及、阿尔及利亚、菲律宾、印度尼西亚这些人口大国，还有南美市场的巴西、阿根廷这些国家，他们都要看全球第一个上市国家的价格，而且理论上不能高于第一个国家的支付价。这个直接就拍到我们脑袋上了，是中国原创新药走入国际市场很快就要面对的风险和压力。
第二个顾虑就是对标物，我们发现谈判之前的药物对标物或者治疗方法对标物是比较粗放的。举个例子，EGFR阳性的对标物，一代的易瑞沙、二代的阿法替尼、三代的奥希替尼，就简单这么对标，当然这三代确实有共同靶点。但是也有不同情况的，比如说奥雷巴替尼和一代的伊马替尼、二代的达沙替尼，尼洛替尼是有适应症的明显差异的，奥雷巴替尼是目前中国治疗T315I突变的唯一有效的药物，填补了国内临床空白，建议设定对标物应该从循证医学精准治疗的角度考虑。
特别值得关注的是，像奥雷巴替尼这种解决无药可医、临床急需的创新药，在国内并没有对照药物。之前CDE批准其关键注册临床2期试验本身也是高门槛，即在没有对照药的情况下才可能考虑单药的注册临床试验。因此医保谈判针对这种填补临床空白的创新药也不宜再要求对照药来比较价格。
第三，奥雷巴替尼从研发到上市我们花了13年时间、近20亿人民币，同时现在还要继续投入临床研究，每年费用也在两个亿以上。整个谈判机制需考虑维持一个企业合理的回报预期。
钱叶：今天参加这个沙龙，镁信健康比较适合称为创新药企的合作伙伴，我们之间的合作可以说是创新支付的合作，解决创新药的支付问题。
国家医保药品目录准入谈判，这几年受益最大的是老百姓，中国的老百姓在过去几年中能吃得起好药，这是最大的获益。早期参与的企业也是受益者，最早罗氏参与谈判的时候，它的整个量价曲线挺不错的，当然后面有一些变化，局限也是非常明显的，医保基金盘子的安全是一个很重要的考量。中国老龄化程度在加重，老百姓的健康需求在提升，基金盘子要可持续。
过去5年我们合作了很多药企，发现一些很有意思的现象。前两三年的时候，基本上所有的药企都说，跟镁信合作是进医保之前的选择，进了医保之后就不跟你合作了，我们的准入策略就是进医保，基本上前几年所有药企都是这样的思路。
但是最近两年，我们发现不同的药企开始采用不同的准入策略，特别是价格非常高的药品，这些药企在跟我们谈的时候，第一个问题不是说要奔着进医保，他们会说，正在评估未来到底进医保还是不进医保，做医保内的市场还是做医保外的市场，这个趋势在这两年越来越明显。
如果我们放到更长的时间段来看，基本医保的定位还是广覆盖保基本，其实也不光是保基本，它也承担了创新药准入这样一个帮老百姓解决问题的角色。
未来医药供给端的技术革新越来越多，细胞治疗已经有产品陆续上市，马上基因治疗产品也会出来，这些产品定价已经高达百万级别。这些药品在上市时第一个准入选择到底是什么？这是整个支付体系需要回答的问题。
再往后看10年、20年，我们希望中国能够构建一个多层次的医疗保障体系，创新药也要有不同的支付体系。不仅是镁信健康，我们更加希望未来有多方参与，创新药公司、保险公司以及其他多方参与者，包括患者和健康人群，共同把这个体系建立起来，形成全人群共济共富的体系。
二、为创新药建立单独支付体系
陶立波：药物经济学测算基本上针对的是独家创新产品，因为如果有很多同质化产品互相竞争，那么通过价格竞争就可以实现定价和采购，只有独家创新产品的定价需要询证测算，所以才有药物经济学这种方法的应用。
药物经济学怎么做测算，这是一个比较复杂的专业问题。基本上要做两块事情，一块是性价比分析，即：找一个参照物，把新药和参照药进行比较，看成本差多少、健康疗效差多少，健康疗效增加的越多，新药相对于老药的溢价就可以越高，疗效增加的少，溢价就少一点。性价比是基于参照药的价格来推算新药的合理定价，参照物的选择非常重要。另一个就是预算影响分析，也就是看购买者有多少预算、是否买得起。打个比方，在长安街买一套房可能是有性价比的，但不一定买得起；到远郊买一套房是买得起，但对于每天要进城上班的人而言可能缺乏性价比。
药物经济学通过这两个维度来确定新药的合理价位，这是从购买方视角、消费者价值来做的定价，而企业方是从企业的成本和对利润的追求来定的价格，这两方面确实会存在一些博弈。所以现在对药物经济学既重视，也存在一些争议的地方。
宋瑞霖：我们经过几轮医保谈判，一直在探索一条合理的道路，显然目前的谈判准入方式暴露了一些问题。
香港18A上市公司价值的蒸发，尽管现在全球Biotech公司价值都在下跌，但是为什么中国Biotech公司的价值下跌幅度最大？这是需要我们认真思考的，建立一个支撑研究者和投资者的生态环境，需要建立一套全新的支付体系。
中国要什么？是不是要践行创新驱动这个国家战略？是不是要提升中国有自主知识产权的药物研发？是不是要把14亿中国人的健康牢牢掌握在自己手里？这是一个战略目标，回到医保，中央给医保的定位是叫国家战略性购买，为什么叫战略性购买，而不是战术性购买，就在于不能仅仅盯着一城一地的得失，而要有长远的眼光。
我们现在要摒弃一种旧式思维，在确定支付体系的时候，我们心中想的不是今天怎么完成任务，而是如何在有限资金下拿出最合理的方法来实现最希望达到的目标。
因此，我们药促会已经向国家医保局正式提出，对于创新药要建立一个新的支付制度，总结起来有几点：
第一，改革现有的固定比例报销制度，根据医保支付能力确定动态报销比例，对于价格比较高的药品可以适当降低报销比例；对于生活确有困难的群体，医保可以适当提高报销比例减轻个人支付压力，体现社会公平。
现在固定的报销比例下只报70%，也就是说剩下30%是自付，那价格当然就有限。医保“量力而行、尽力而为”的客观现实是不能改变的，那么医保应当决定这个药我能够支付多少，但不能因为没钱所以说这个药只值你能支付的钱。
第二点，既然是战略性购买，就要有战略的深度，这么多专家拿了那么多数据、做了那么多评估，应当比企业对药品价格的认知更清晰，可以拿出一个接受的价格直接告诉企业，现在认定这个药只有这个价格我才能购买，那么企业会根据未来市场的放量来做一个评估，说我接受或者不接受。
如果接受，再根据上市后的销售表现风险共担，比如价格设定的是1000万盒，结果卖了1500万盒，再来商定超额部分怎么返还，企业都是可以接受的，这也是国际通行的做法。
国家重大新药创制专项审评的时候，一流的专家说这个药需要支持；国家药监局审批的时候，一流的专家说这个药应当批准，而且要加快审批；到医保局去谈判的时候，还是一流的临床专家说应当进医保。最后到了医院门口，进不去医院，这是逻辑上的困境，我们没人去解释。
比如“双通道”，双通道是为了解决问题，那问题要说清楚，为什么单通道解决不了？做“双通道”就说明第一个通道没有把门打开，为什么没有打开？没人去探究，这是需要深刻思考、深刻分析的问题。
今天的主题是【国药维新】，实际上就是变革，我们要推出新的思路，真正站在国家的战略高度，中国没有创新，今后就不能屹立于世界；站在老百姓的角度，当一个产业凋亡的时候，老百姓什么都没有。
我希望医保局和企业可以在公开透明的情况下去讨论相关的话题，特别是药物经济学报告的价格和最后谈判的信封价，到底相差多少，希望国家医保局每年公布前10个价格差距最大的药。否则企业去找药物经济学专家做评估，评估之后不知道医保局到底认不认结果。
西方国家是这样的，医保部门确定几个中立的第三方机构，一般都在大学，做完之后就依据结果确定价格。而现在药物经济学专家专注做他们的，医保局谈医保局的，两者没有实现连接，这些都是问题。
李宁：从企业的角度，医保可以划分基金池，或者单独划分一部分比例作为创新药的支付尝试，在其他国家也有先例，针对某一疾病领域，有单独的基金或创新支付模式，给予创新药一定的时间，根据疗效数据回顾支付的合理性并进行调整，建立一个公开透明的监测体系，根据真实世界数据进行调整，建立创新支付模式，疗效共担或财务共担等模式，这样更有利于促进行业发展和创新，各方更容易达成共识。
崔昳昤：其实我们创新药企业与医保部门目标是一致的，就是让创新成果造福更多患者。我们CEO说：做药最怕的是药做出来，普通人却用不起，这是做药人的悲哀。所以我们的创新药一旦获批上市，我们就希望进入国家医保，即使降价会损失企业利润，也应该让普通的老百姓用得起。
但是我希望“医保谈判”这个词未来是否可以变成医保协商议价？因为目前信封价不透明，让企业不能了解医保合理的支付能力，有可能丧失进入医保的机会，患者也许就不能享受医保的支持而用不起创新药。我认为“灵魂砍价”这个词尤其对创新药很不友好，让那些为医药创新呕心沥血的人们伤心。合理的价格既有利于企业的可持续创新，同时也是临床上救治患者质量和安全的保障。
作为创新药企业，我们很希望医保谈判公开、透明。医保的承受力、患者的支付能力和企业对于产品的定价，这三者需要有机结合、统筹考量。
因此，为创新药建立一个单独的支付体系是非常必要的。建议实行创新药的弹性定价模式，同时也建议对国产创新药设立一个缓冲期和保护措施，扶上马送一程。以鼓励优质创新药快速进入市场，造福国人，同时也鼓励我国药企提升创新研发的能力。
作为创新药企业一定会考虑什么价格是被市场所接受以及自己能够承受的，所以会综合考虑前期研发所有的花费和后期的商业推广费用，给出一个合理的定价，双方完全可以有协商议价的过程。
祝刚：一步一步来，医保局有预算限制，直接可操作的是，医保局有多少钱没关系，就出这么多钱，也不破坏医保局的基金盘子。
我补充一下多方支付、风险共担，已经好多方法，这些方法中国民间都在做了，企业都有PAP患者援助，包括惠民保、商保。早一点推动多方支付，基金没有损失。
实在不行在支付比例这块改革，全国一盘棋，比如说医保支付50%，企业用送药的方式承担另外20%，这都是好的办法。
宋瑞霖：我补充一句，对于低收入人群，医保可以调高报销比例；对于中等收入以上的，可以降低比例，这样医保经费可以降低风险，老百姓的压力也释放了。
祝刚：中等收入人群降低报销比例没关系，开放商保给这部分人买。企业的话，票面价高一点，企业可以再负担一些，甚至兜底。比如企业报的预算是明年只有500个病人用药，超出500 的部分企业全兜底，这些都是好的想法。
钱叶：基于现在基本医保现在的保障范围，市面上有一系列保障计划，有些是保险形态的，有些不是保险形态的，这里面跟医保衔接最紧的是惠民保，现在市场上也比较火。这是一个很新的保险品种，从2020年开始到现在也才两三年，但是它在不断演进，基本上每年我们都会参与其中，推出一些新变化。
惠民保最早可以理解为百万医疗险，主要针对健康人群。从2021年开始带病可保可赔，同时进一步拓展目录，到今年以沪惠保为例，药品的责任又进一步更新，纳入了非常贵的药品，罕见病药品也出现在很多地方的惠民保里面，还有在海南乐城先行先试区的一些药品，现在也有。
镁信参与其中的保障计划，原则都是基本医保尚未覆盖到的药品或者适应症。这种普惠型商业健康险的特点是定价比较便宜，100元左右，只相当于在外面吃一顿饭的价格，而且很多城市是可以从医保账户划扣的，所以也可以唤醒一部分沉睡的医保资金，当然它是老百姓自己的钱。
另外一个，它的整个保障设计是在基本医保之上再做的一个叠加，因为基本医保一方面是有报销比例的限制，另外一方面也有药品选择的限制。我们把一些特别昂贵的药品纳入保障计划，再往后把一些医疗服务权益类的东西也加进来，让老百姓更有获得感。我们现在的目标不仅仅是中等收入人群，而是覆盖5~10亿人群的保险品种。
这种设计可以让中国老百姓的投保意识增强，对保险公司来说，可能不是主要盈利产品，更多是做渗透率的保险产品。在惠民保的基础上，未来再引出更多的创新产品，更多元化，这样整个保障层次体系就出来了，基本医保有了补充，不同支付能力的老百姓也有不同的选择。
三、谈判准入机制需要完善
陶立波：从医保报销比例的角度说，前面讨论的中产阶级报的少一点、低收入人群报的多一点，在操作上会比较难，因为这是一个基本保障，讲究的是普惠，收之全民用之全民，所以这种差异化的待遇可能很难操作。
如果要差异化，其实可以用补充保险来实现。补充保险就是再筹资和保障，每年再掏100、200块买了一个补充保险，这个保险可以保障基本医保没有覆盖的医药产品。这种差异化我觉得是比较合适的。基本医保内部待遇要实现差异化，会比较有争议。
至于谈判准入，刚才谈到说医保能不能报价，说我有多少钱拿出来，看你能不能接受，买你这个药。这是一件非常有趣的事情，就像一个公司要招人，HR问应聘者你要多少工资，应聘者说你能给我多少工资，双方谁都不愿意先报价，因为先报价者处于不利位置。
现在的医保谈判准入，厂商觉得痛苦的事情，就是要先报价。医保不报价，让厂商先报价，所以厂商觉得很难受。但反过来说，医保先出价，然后厂商看自己能不能接受，那医保也会很难受。价格谈判是一个利益分配的过程，谁先报价谁就吃亏。
现在之所以让厂商先报价，关键原因是厂商面对的是一个single payer（统一支付方）。国家基本医保是最大的、相对具有唯一性的买方，而面对的是很多厂商、很多供方。这么多厂商都想把药卖给医保，医保作为大买家，占据了市场优势，所以就可以让厂商先出价。
基于经济学基本原理，供需双方的定价是在供方成本和需方价值之间的一个数值。价格不能低于供方成本，否则就亏损就不做了；也不能高于需方价值，否则买你这个产品就不合算了。
医保请了多方专家去测算价格，其实测算的是需方价值，这是定价的上限。医保有了价格上限，让厂商报价，其中的意思，不是让厂商来猜这个价，说猜我认为是不对的，是要厂商看清楚自己的成本，报价要能弥补成本，也包含了想获得的利润。如果厂商报价低于需方的价值定价，那就可以成交。如果报价高于需方价值，说明供方想要的价格超过了需方愿意支付的价格，就谈不成。这整套逻辑在经济学上非常清楚，在这个逻辑上，厂商想让医保先出价，我觉得会比较难。
崔昳昤：我有一个不成熟的想法，让医保谈判的程序做得更加公开透明有效。例如：厂家可以先出一个价；如果价格过高不在信封价的范围内，是否可以请医保谈判官提一个建议价；如果厂家可以接受，谈判就成功。通过协商找到更加合理的价格，避免了企业估计不准而丧失进入医保的机会，患者也可以有更多的医保创新药选择。
陶立波：厂商的价格是自己可以调整的，医保的底价是不能随意调整的，因为是第三方专家测算好的信封价格，谈判官不可以随意设置（不可上调）。
宋瑞霖：这就说明要改变的是制度。为什么大家出现了不同的观点，就是我们有一个假设，假设制度是不能变的，而中国的经济发展就是在不断的制度改革中前行的。
医保局和商业保险公司的区别是什么？如果是商保公司，那是买卖双方，但是国家医保局担负的战略性购买的战略性在哪里，没有人在这个问题上去研究它，仅仅说医保局不能出价，因为一出价就亏了，这是我跟陶教授观点不一样的地方。
李宁：我们可能要跳出“价格谈判”，因为大家其实谈的不是“价格”，而是药品的价值。药物是个特殊商品，它不是消费品，它是需求品，因为患者需要治病。前期经过国家药监系统审核、临床医生的评价等已经决定了哪些药物真正有资格坐到谈判桌前，这个前提就是有患者需求。医保其实是希望提升基金的使用效率，支付高价值的药品，尽最大可能让患者获益。建议还是应该关注产品的价值，产品的差异，如何真正让患者获益，而非仅仅关注价格和降幅。
宋瑞霖：我专门就这个问题访问过欧盟，欧盟的政策是，第一年企业定价，我支付，但是支付一年之后，我会根据临床数据来判断你这个药品的价值和目录内的价值是什么关系，我要看你提升的德尔塔值来决定第二年我给你的购买价格。
回到一个老生常谈的问题，创新药采购背后的真实意义是什么？是要产业发展。当年桑塔纳卖27万一台，现在7万块一台，它的价值和价格难道发生变化了吗？其实就是市场的需求发生了变化，就不可能再维持高价了。
陶立波：现在医保谈判的这套方法，是过去几年探索出来的制度路径，其中有明确的经济学逻辑。如果不推翻这套逻辑，那么以后的谈判机制的改善，关键是底价测算要更为合理。
当然如果要整体的去改变目前医保谈判中已经建立起来的这一套供需博弈逻辑，从更宏观、更长远的视角去设计，那视野就更开阔了，很多事情大家可以进一步探讨。
我同意宋会长说的，国外的做法更为透明：厂商提交的报告，怎么算的、什么结果都会公布出来，医保方请的专家测算价格是多少、怎么算的，也公布，然后两方专家进行讨论，妥协的结果也公布在网上，这也许就是大家希望的公平透明。
但我们国家目前还没这么做，我个人觉得有两个原因。第一是新药比较多，每年都有近百个药要谈判，都要这么做，成本非常高。第二，学术界也好，产业界也好，大家对测算方法必须有明确的共识，才不会形成无法协调的结果。可能大家也担心，厂商专家和医保专家放在一起，不知道能否达成温和的妥协，如果非常针尖对麦芒，事情反而不好收拾。所以目前采用的是当前这套机制和方法。
祝刚：从操作层面，结合整个大环境，可以还按现在的游戏规则，但是要有小的微调。可以有信封价，但是支付比例不一定是70%，不能因为医保没钱，这个价格就很低。
宋瑞霖：我本身还是中国罕见病联盟的副理事长，今天上午为中国罕见病高峰论坛录制了一个报告。现在我们国家大概有40多个罕见病用药已经批准上市，其中有14个药没有进入医保，背后的罕见病病人完全得不到医保任何的帮助。
因为厂家的罕见病药定价高于30万，所以就不能参加谈判，这有点问题。它如果价格是100万，你帮了30万，不就剩70万的压力了吗？70万如果有惠民保这些保险，企业再捐赠一些，社会慈善再给一些，就减轻负担了。我们所有的制度都是一个不断完善的过程，过程中任何修改都代表了一次进步。
陶立波：从卫生经济学视角来讲，重视的是供需的平衡，也就是说供方和需方要达成一个双方可接受的价格。
药物经济学所测算的是价值上限，就是一个新药跟已有的疗法比较，健康收益增加量有多少，以此来探索新药的定价，这称为价值。所以药物经济学定的是价格上限，超过这个价格就等于消费者认为不值，而低于这个价格才是值的。
现在谈判准入的解决方法，是需方价值藏在心中，先请厂商看着成本和想要的利润报一个数，如果报的这个数在价值之下可以成交，如果报的这个数超过价值就不能成交，这个经济学逻辑非常清楚。
供需双方不能达成价格合意因而不能成交，这很正常。但是患者因此就不能够获得医保支付，其诊疗就会受到影响，医疗负担会很重，这该怎么办？这是关键问题，需要思考。
宋瑞霖：今天讨论得非常好，讨论就应当是观点的对撞，我们只有在碰撞中才能找到一个更加合理或者说趋向合理的选择。药物经济学专家并不负责谈判，谈判的低价不是药物经济学造成的。因为政府的选择是把药物经济学专家给的价格作为参考，而不是作为决策依据。
从产业来说，要做出一个独一无二的、具有市场竞争力的药物，才可能在谈判中占据主动位置，它不是一个博弈，而是各方要努力提升自身的能力和价值，最后达到利益共同点。
