处方权的权限和边界正在发生变化。
(相关资料图)
近日，护士处方权又有新进展。9月30日，四川大学华西医院护理部通过微信公众号对外宣布，将开展医护协议处方试点。“经过为期一年的反复论证和充分准备，2022年7月11日，四川大学华西医院院长办公会后通过了关于开展医护协议处方试点工作的决议。至此，华西医院成为全国首家护士处方权落地的医院。”
公告显示，未来在华西医院，有资格获得护士处方权的群体为APN（Advanced practice nurse）。根据华西医院官网，APN是高级实践护士的统称，主要包括开业护士、临床护理专家、高级助产护士、高级麻醉护士和个案管理师5种角色。
不过，检索四川大学华西医院护理部公众号历史消息时发现，目前，“护士处方权落地”相关内容已经删除，但一年前发布的《四川大学华西医院首启中国大陆APN护理模式，首批设立30个高级实践护士岗位》一文仍在列表中。
就护士处方权落地等相关问题，致电四川大学华西医院护理部、四川大学华西医院宣传部，四川大学华西医院宣传部相关人士对此回应称，“医院正在推进护士处方权，我们希望在一个比较合适的时机推送。”
“护士处方权的推进是一个动态的过程，在总结经验、发现问题之后，再与媒体联系报道，可能现在感觉时机还不太成熟。”上述人士对说。
近年来，护士处方权问题多次被提上日程探讨，各地亦纷纷推进。尽管当下有诸多问题需要解决，但多位受访的护理工作者均对表示，“护士处方权”的落地值得期待。
试点“护士处方权”
华西医院以临床专业性、科研卓越性在业内立足。据2020年复旦大学医院管理研究所公布的《中国医院排行榜》显示，华西医院位居Top2，科研权重占比大满贯，达20分（各分项评分总计100分），而华西医院护理亦多年位居中国医院科技量值（STEM）Top1。
在推进“护士处方权”试点的过程也不例外，科学与专业并存。
据行业媒体《医业观察》报道，华西医院消化内镜中心经10余次修改确定了《医师护士协议医嘱权限协议》。协议内，对授予处方权护士的准入标准、执业权限及工作内容做了相应的规范；对协议医师亦有职责等方面规定。
华西医院对护士处方权的落地早有准备。早在一年前的10月21日，华西医院与重庆医科大学附属第一医院一同举办了首届“成渝双城经济圈护理发展论坛”。论坛上，华西医院高级实践护士（APN）项目正式启动，作为国内首家引进并全面落地“APN护理模式”的三甲医院，院内将在内科、外科、肿瘤科、老年医学科设立30个高级护士实践岗位。
在此之前，国内尚未有“APN模式”。根据华西医院官网，相对于一般护士而言，高级实践护士需要具备更深、更广的理论知识与临床经验，拥有较强的个人独立思考和决策能力，承担着对复杂个案患者提供专业化护理服务、专家型临床顾问、多学科协调、教育咨询以及通过循证护理实践改善护理服务等功能。
“APN模式”是美国护士系统中的最高等级之一。从美国护士等级标准划分来看，由低到高依次是助理护士(Certified Nursing Assistant，CNA)、执照职业护士（Licensed Vocational（Practical）Nurse -LVN，LVN/LPN）、注册护士（Registered Nurse，RN）、高级护士（高级实践护士（APN）/门诊专门护士（CNS）/助产士（NM）/执照麻醉护士（CNA））。
在美国，如果想要与医生一样具备评估、检查患者并开具诊断性的处方检查等权力，需要考取NP（Nurse Practitioner）资格，即制定治疗计划并开具药物的高级实践执业护士。
华西医院护理部曾对媒体表示，于本院首次开启的APN高级实践护士岗位是拥有“护士处方权”的第一梯队。
深入一线
国内对“护士处方权”的探索由来已久。
早在2017年，安徽省首先试点“护士处方权”，将78名高年资护士下沉至基层医院，开展专科护理门诊、替补全科医生职位。但处方权限严苛，护士仅能在专科护理门诊在医生指导下开具有限处方。换句话说，护士处方权仍无自主性。
2018年，广东省各大医院陆续推出护理门诊，如伤口造口门诊、PICC静疗门诊等。深圳某大型综合医院康复科护士长刘真对提到，早期的护理处方权限相当有限，仅有少数护士长能够开具治疗申请单。
“护士拥有处方权，可为患者节省简易换药过程中的时间成本。”刘真说。当一位压力性损伤患者入院门诊治疗时，要依次经历门诊护士评估、门诊挂号、医生开具处方、门诊护士换药一系列流程，不是在排队中，就是在排队的路上，成本花费巨大。
对护士来说，拥有处方权能够增加工作中的便利性，同时也能减少工作中对患者造成的困扰。
刘真指出，在社区护理场景中，实际的困难要远超过医院。许多护士不愿意去患者家中提供“家庭护理”，主要在于，“家庭护理”流程繁琐，在“护士处方权”未放开的情况下，工作阻力居多。社区护士如果单独上门进行“家庭护理”，其实处于灰色地带，并不合规。
“以插入胃管为例，患者如需插入胃管依照医院的规定需要拍片确定下管路径，并严格遵循医嘱，但实际上，接受家庭护理的患者未必能下楼，气管切开、脑损伤、瘫痪的患者如何下楼？无论是对患者，还是单独上门的社区护士来说，缺少处方权都是困难的。”刘真对说。
在医院工作20年，刘真表示，很多病人出院后的康复效果远远不如医院，究其原因，主要在于患者及家属缺乏康复护理的知识与技能。康复重在护理，如果护士能够拥有处方权，那么护士在“家庭护理”中可能发挥更多的作用。
2022年6月23日，深圳特区发布《深圳经济特区医疗条例》（修订版）（下称“医疗条例”），在医疗条例第六十四条明确规定，“取得专科护士证书的护士，可在护理专科门诊或者社区健康服务机构开具检查申请单、治疗申请单、外用类药品等执业活动”。该医疗条例将于2023年1月1日实施。
参与医疗条例修订的资深医疗从业者黄微对透露，在最终版本公布以前，医疗条例先后修订了13个不同版本。目前医疗条例中有关“护士处方权”的部分仅是框架，具体的细则与权益分配仍在修订中。
“开拓护士的处方权益有利于护理工作的便利与自主权利的提升。同样，于医生而言，分流处方权利，能够减轻不必要的压力。”黄微对说，“对护士放开处方权是好事，但是医疗条例还未明确护士开具的处方能否报销医保。”
护士开处方，如何获得患者信任？
护士处方权的落地之旅仍在继续，在这一过程中，如何让患者接纳值得思考。
深圳某大型综合医院急诊科护士长文丽对表示，在同行中，广东省创面修复专科、外科病房护士长对此做了实践，即将门诊开进病房。护士与临床医生不同，在护理工作中，执业护士既要遵循“APN”三班倒模式，又要兼顾门诊与患者的信任。该护士长通过深入病房，在病房中帮助患者处理液化伤口、压疮、糖尿病足，与医生一样，在不断地交流中增加了在患者心中的信任感，口碑也就做起来了。
事实的另一方面是，拥有处方权意味着需要具备与之相匹配的经验、能力，否则过多的权利可能造成不可挽回的后果。
“在处方开具的过程中，如果药物使用的剂量或用法不合适，从而导致医疗纠纷，那么开具处方的护士也需承担法律责任。”文丽对表示。
中国国家卫生健康委员会医政医管局监察专员郭燕红在今年5月11日的新闻发布会上表示，截至2021年底，中国护士队伍已经超过500万，达到501.8万人；护士队伍中具有大专学历以上的接近80%。2012年，基层护士只有52.8万人，2021年，基层护士数量达到115万人。
要行使处方权，就需要有对等的素质教育，以完善护理工作。
对于专科护士能否满足患者需求，深圳一家民营医院的护理部总监崔元坦言，在其护理团队中，有不少护士的基础医学知识并不过关，如果开放处方权，也难以让她们执行。
在中国香港地区，执业资格考取要求极高，专科护士更需具备较强的专业性，包括至少一年的实习期，明确的实习计划及权责。
医改专家徐毓才也曾对表示，在“护士处方权”背后，是护理权威性的缺失。在目前的护理体系中，护士的职责简化成为打针、发药，关键时刻无法发挥作用。在基层医院或民营医院，护士多为卫校毕业，在临床中仅能承担辅助工作。
公立医院对护士的专业要求则要高出许多。从华西医院了解到，目前华西医院的临床护士招聘要求规定是本科学历需为985以上，硕士学历暂不限定。四川大学华西临床医学院/华西医院2022年第一批拟招录护理名单显示，有超过50名护理人员是一流大学应届本科生，其余均为各学校优秀应届硕士生。
（应采访对象要求，文中刘真、黄微、文丽、崔元均为化名）
